虚血性心疾患
◆経皮的冠動脈形成術（Percutaneous Coronary Intervention; PCI）
狭心症や急性心筋梗塞など、冠動脈（心臓の筋肉に血液を運ぶ血管）が狭窄または閉塞している患者さんに対して、風船やステントを用いて狭くなった冠動脈を広げる治療です。当院は経皮的高速回転アテレクトミー(通称ロータブレーター)の認定施設であり、高度石灰化病変に対する治療を行っております。また左冠動脈主幹部や慢性完全閉塞性病変といった複雑病変に対しても積極的に治療を行っており、良好な治療成績が得られています。
<狭心症＞
<急性心筋梗塞>
<経皮的冠動脈形成術 (PCI; percutaneous coronary intervention)>
<右冠動脈の慢性完全閉塞病変に対する心臓カテーテル治療>
◆ロータブレーター（Rotational Coronary Atherectomy）
当院はロータブレーターの認定施設です。ロータブレーター（図1）は先端にダイヤモンドをちりばめた高速回転ドリルで、石灰化を伴う動脈硬化の強い冠動脈狭窄病変を削る治療です(図2)。ロータブレーターは先端に人工のダイヤモンドで作られたドリルを備えていて、1分間に14-23万回の回転を行い、石灰化病変を削ることができます。通常の心臓カテーテル治療において、約5－10%程度はロータブレーターが必要な症例が含まれますので、心臓カテーテル治療において非常に重要な医療機器です。
図1 ロータブレーター 図2 ロータブレーターによる治療
◆ダイアモンドバック システム
従来のロータブレーターに加えて、新たに使用可能となった冠動脈高度石灰化病変に対する治療デバイスです。先端から約6.5mmのところに、中心から偏心的に装着されているクラウン（ダイヤモンドコーティングされている）が高速回転すると遠心力で軌道回転し、石灰化病変を大きく削ることができます。サイズ1.25mmの細いサイズのみになるため、橈骨動脈（手首）からのアプローチが可能であり、低侵襲治療を可能にします。
ロータブレ－ターとダイヤモンドバックを使用することにより、治療選択の幅が広がり、効果的な治療ができるようになります。
冠動脈の石灰化プラークをダイヤモンドバックで削る
◆ショックウェーブ（Shockwave）
Shockwave IVL(Intravascular Lithotripsy:血管内砕石術)とは、PCI実施時に高度石灰化病変に対して行われる治療の1つです。
音圧波パルスにより血管壁の内側にある内膜及び中膜の石灰化病変を選択的に砕きます。
PCIを実施する際に石灰化病変はステントの拡張不良による再狭窄やステント血栓症などのリスクを増大させますが、IVLは石灰化病変をバルーンによる拡張とバルーンカテーテルに内蔵されるエミッターから発する音圧波パルスにより破砕・修正し、ステントやDCB(Drug Coated Balloon)の拡張を補助します。
A)IVLバルーンカテーテルを石灰化病変に配置し、バルーンを拡張します。
B)エミッターからの放電により音圧波を発生させます。
C)血管壁の内側にある内膜及び中膜の石灰化病変を選択的に砕きます。
D)石灰化病変を破砕後、内腔拡大のため一体型のバルーンを低圧で使用し狭窄部変を拡張します。
参考文献・引用
Kereiakes, D.J, Virmani R. Hokama JY., et al. Principles of Intravascular Lithotripsy for Calcific Plaque Modification
J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Jun, 14 (12) 1275–1292
https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2021.03.036
Shockwave Medical．Shockwave Medical Japan ホームページ.https://shockwavemedical.co.jp/ ，2023/9/5閲覧
◆冠血流予備量比（Fractional Flow Reserve; FFR）
冠動脈内に狭窄病変がある場合に、狭窄病変によってどの程度血流が阻害されているかを調べる検査です。当科ではこのFFRを用いて経皮的冠動脈形成術の適応を判断しています。
◆光干渉断層法(Optical Coherence tomography; OCT)
光干渉断層法は近赤外線を用いて約10μmといった、非常に微細な冠動脈内の情報を得る事が出来ます。更には3D画像構築を行う事で冠動脈病変の詳細な病態を把握し、質の高いステント治療を行う事が可能です。
◆血管内超音波法(Intravascular Ultrasound; IVUS)
超音波を用いて冠動脈の動脈硬化の性状や血管の大きさを測定し、適切なステント治療のために役立てています。
◆大動脈バルーンパンピング(Intra-Aortic Balloon Pumping; IABP)
足の付け根より胸部―腹部大動脈内にバルーンカテーテルを留置し、心臓の拍動に同期して30～40mlのバルーンを拡張、収縮させる事で心臓の圧補助を行う補助循環装置です。循環動態が悪く、複雑な冠動脈病変の治療の際に使用します。
◆経皮的心肺補助装置(Percutaneous Cardio-Pulmonary Support; PCPS)
心臓がポンプとして十分機能しなくなった場合に緊急で用いる心臓補助装置（人工心肺システム）です。とくに心原性ショック、難治性心室頻拍・心室細動、重症肺塞栓症、劇症型心筋炎といった非常に重篤な病態において有用です。当院でも心停止で搬送された急性心筋梗塞患者さんの救命に劇的な効果をあげています。
不整脈
◆不整脈の種類について
心房細動
心房細動とは、本来は一定のリズムの電気活動で動く心房が、無秩序に電気活動をしてけいれんしている状態を指します。そのため規則的な脈ではなく、不規則な脈となってしまいます。心房細動を発症すると、動悸やめまいなどの症状を自覚することがあります。又心房細動を発症すると脳梗塞を引き起こす危険性が高くなります。心房細動の治療では、不規則な脈をコントロールするという点以上に、脳梗塞発症を予防するという点が重要になります。また、似たような病気として、心房粗動も知られていますが、発生のメカニズムに異なる点があります。
上室性頻拍・心室性頻拍
頻拍（上室頻拍、心室頻拍）とは頻脈性不整脈の中で心房（上室）の期外収縮をきっかけに始まる上室頻拍があります。突然に始まって突然に止まる動悸の発作で脈拍は１５０～２００/分、脈としてほとんど数えられないほどになります。WPW症候群に見られる頻拍発作の多くはこの上室頻拍によるものです。一方、心室から始まる頻拍発作は心室頻拍と呼ばれます。上室頻拍よりもっと重篤で、心室から血液を十分に送り出すことができなくなるために血圧も下がり、致命的な心室細動に移行する恐れがありますので、大至急頻拍を停止させる必要があります。
心室細動
心室細動は最も怖い不整脈で、心室が細かく震えている状態です。こうなると心臓からの血液拍出はゼロのいわゆる心停止状態で、数分で循環停止、呼吸停止になり、さらに脳、腎臓、肝臓など重要臓器に不可逆性の障害を来たして最終的には死亡してしまいます。心臓突然死の多くは、この心室細動が原因です。心室細動が起きたら、すぐに除細動を行わなければ命が助からないため、その場にいる誰もが除細動できる小型の機械（ＡＥＤ）の普及が推進されています。また、心室細動を起こす可能性の高い患者さんには、小型の植込み型除細動器（ICD）を胸に埋め込む治療が行われます。ICDは、心室細動を起こしたときに、自動的に除細動してくれる器械です。
WPW症候群
WPW症候群とは正常の心臓では、興奮は刺激伝導系と呼ばれる１本の電線を通って心房から心室へと伝わって行きます。心房と心室はこの刺激伝導系以外の部分では絶縁された状態になっています。ところがＷＰＷ症候群では、先天的に、心房と心室の間に刺激伝導系のほかに興奮が通る通路（副伝導路）、道路に例えればバイパスのような組織があります。心電図上は特徴的な所見がありますが、ふだんはまったく無症状です。しかし、この副伝導路を通って興奮が高速で勝手に心室に伝わってしまい、極端な頻脈性不整脈を起こすことがあります。
房室ブロック
房室ブロックとは右心房にある洞結節と呼ばれる特殊な組織で発生した興奮は、刺激伝導系という電線を伝わって規則的に心室に到達し、心臓全体がリズミカルに収縮しますが、時にこの興奮が途中で途切れてしまうことがあります。電線の通りが悪かったり、切れてしまっていたりする状態で、「房室ブロック」と総称されます。
房室ブロック不完全ブロックと完全ブロックがあり、不完全ブロックは電気が時々心室へ伝わらなくなるもの、完全ブロックはまったく伝わらなくなるものです。完全房室ブロックになって上からの電気が心室へまったく伝わらなくなると、心室は自家発電のように自分で電気を発生して収縮活動を始めますので、心房は洞結節のリズムで、心室は１分間２５～３５ぐらいの遅いリズムでそれぞれ独立に拍動することになります。こうなると脈が遅く、きわめて不規則になりますので失神発作や心不全の原因になります。治療は、人工ペースメーカを植え込むことで正常のリズムに戻すことです。
特に、まったく前兆がなくある瞬間から突然何秒間か電気が途切れてしまうような「高度房室ブロック」という状態は、危険な徐脈性不整脈の代表で失神発作や突然死に結び付く大変危険な病態です。急いでペースメーカ治療をする必要があります。
洞不全症候群
洞不全症候群とは房室ブロックによく似ていますが、重症徐脈性不整脈のもう一つの代表が、洞不全症候群です。洞結節の働きが鈍くなると脈が極端に遅くなり、またその周辺の心房が侵されると洞結節の働きは正常でも洞結節から心房への電気の伝わり方が悪くなって、ひどいときには失神発作を起こすことがあります。これが洞不全症候群とよばれるもので、状態に応じてペースメーカ治療の適応になります。
期外収縮
期外収縮とは、 ”胸が一瞬ドキッとする”、”脈が飛ぶ”、”脈が３つに一つ飛ぶ”といったことは大抵の人が過去に少なくとも一度は感じたことがあるだろうと思います。これは期外収縮といわれる不整脈です。本来規則的に打っているはずの心臓の拍動が一拍だけ早く打つことによってその拍動が脈として感じられなくなり、脈の途切れを感じたり、途切れた後の拍動を強く感じて”ドキッとする”ことになります。このような期外収縮は心臓に病気を持つ人だけではなく、病気を持たない健康な人でも起こるもので、不整脈を訴える人の９割までがこの期外収縮によるものだといっても過言ではありません。
◆不整脈治療について
不整脈とは生理的反応以外の様々な原因によって心臓の刺激伝導系（伝導回路）に障害が生じたために起こった脈拍が不整になったことをいいます。
脈拍が速くなる不整脈を「頻脈性不整脈」、脈拍が遅くなる不整脈を「徐脈性不整脈」といいます。生命に危険を及ぼす重篤な不整脈から、全く影響がないため治療は不要で経過観察か可能な不整脈まで、様々な不整脈があります。
その中で、近年最も多くみられる治療が必要な不整脈が、心房細動です。心房細動とは、本来は一定のリズムの電気活動で動く心房が、無秩序に電気活動をしてけいれんしている状態を指します。そのため規則的な脈ではなく、不規則な脈となってしまいます。心房細動を発症すると、動悸やめまいなどの症状を自覚することがあります。又心房細動を発症すると脳梗塞を引き起こす危険性が高くなります。心房細動の治療では、不規則な脈をコントロールするという点以上に、脳梗塞発症を予防するという点が重要になります。また、似たような病気として、心房粗動も知られていますが、発生のメカニズムに異なる点があります。心房細動は、脳梗塞などの血栓塞栓症・心臓弁膜症や心機能低下による心不全・腎臓や脳の血流低下による機能低下（慢性腎臓病，認知機能の低下）などを合併し、日常生活の活動に大きな障害をもたらす可能性が高いため、適切な治療を適切な時期に受けられることが必要です。
不整脈の治療は、大きく分けて「薬物治療」（抗不整脈薬の内服など）と「非薬物治療」（カテーテル治療、ペースメーカ等のデバイス治療）の２つの治療方法があります。個々の患者様に対してどの治療方法が望ましいのかは、定められたガイドラインに従って決定します。
頻脈性不整脈に対しては、カテーテルアブレーション治療（経皮的カテーテル心筋焼灼術）が行われるようになっています。カテーテルアブレーション治療の対象となる主な頻脈性不整脈は、「発作性上室性頻拍」・「心房頻拍」・「心房細動」・「心房粗動」・「心房期外収縮」・「心室期外収縮」および「心室頻拍」です。それぞれの不整脈の原因となっている心臓内の箇所に、血管から心臓に進めた専用のカテーテルの先端から高周波電流を流して、心臓の心筋細胞を壊死させることによって不整脈を治療します。
カテーテルアブレーション治療は、基本的には根治治療です。カテーテル治療を行うことによって、動悸や胸の不快感といった症状が消失するだけでなく、心臓への悪影響が回避できるため心臓の状態が改善することが期待できます。それにより、日常生活を不安や制限なく送っていただくことも期待できます。
当院でも2020年度から不整脈に対する診察と治療を積極的に行わせていただいています。当院では、頻脈性不整脈に対しては従来どおりの薬物治療だけでなく、３次元ナビゲーションシステムを用いた高周波電流によるカテーテルアブレーション治療（経皮的カテーテル心筋焼灼術）を、静脈点滴での全身麻酔下で行わせていただくことが可能です。鎮静下で行うため、患者様は痛みや辛さを感じることなく、治療を受けていただくことができます。
いずれの不整脈に対しても、まず全身状態や基礎心疾患の有無などを評価したうえで、適切な治療内容を提示させていただき、治療をすすめてまいります。
症状に不安がある、又は症状はないが健診などで不整脈を指摘された患者様は、是非当院外来を受診していただき、外来担当医に一度ご相談ください。
発作性心房細動。３次元ナビゲーションシステムを用いたカテーテルアブレーション治療の一例。
丸い点がカテーテルで焼灼をした箇所になります。
デバイス治療
◆ペースメーカー植え込み術
主にMRI対応型のペースメーカーによる植え込み手術を行っています。局所麻酔下にて主に徐脈性（脈がゆっくりになる）不整脈（洞不全症候群、房室ブロックなど）に対して鎖骨よりやや下の前胸部に植え込みを行います。
◆リードレスペースメーカ
リードレスペースメーカとは
主にMRI対応型のペースメーカーによる植え込み手術を行っています。局所麻酔下にて主に徐脈性（脈がゆっくりになる）不整脈（洞不全症候群、房室ブロックなど）に対して鎖骨よりやや下の前胸部に植え込みを行います。
これまでのペースメーカとリードレスペースメーカの植込み方法の違い
これまでのペースメーカの植込み方法は、胸部の皮下にペースメーカが入る小さなポケットをつくった後、鎖骨の下を走る太い静脈にリードを通して心臓の中の適切な位置まで挿入します（左下図）。リードをペースメーカ本体につなぎ、ペースメーカが問題なく作動していることを確認したら、本体を皮下のポケットにしまい、切開した部分を縫合して手術は終わりです。一方、リードレスペースメーカは、足の付け根からカテーテルを通して、心臓内の適切な位置にカプセル状のペースメーカを直接留置します（右下図）。ペースメーカが問題なく作動していることを確認したら、カテーテルを抜き、カテーテルを通した部分を縫合して終わりです。植込み後は、リードレスペースメーカを外部から認識することはありません。リードレスペースメーカは患者さんの疾患に応じて適応を判断しますため、病状によっては通常のペースメーカの植え込みを行います。
◆CRT：心臓再同期療法
心不全とは様々な理由により心臓のポンプ機能が低下し、心臓が全身に送り出す血液量が減ることによって息切れ・疲れやすくなる、手足がむくむなどの症状が現れ、日常生活が困難になる病態のことです。心不全の原因は様々ですが、中でも心臓の刺激電動系の障害に伴う（完全左脚ブロックなど）は心不全や致死的な不整脈（心室頻拍、心室細動など）との関連性が認められています。
心臓の活動は電気的な命令により調節されています。心臓の中で電気的命令を発しているのは、通常、洞結節(どうけっせつ)と呼ばれるところです。洞結節からの命令は、心房を興奮(収縮)させるとともに、心房と心室の間にある房室結節、ヒス束に伝わり、次に、右脚(うきゃく)、左脚(さきゃく)と呼ばれる線維を介して、各々、右心室、左心室を興奮(収縮)させます。洞結節、房室結節、ヒス束、脚(きゃく)は、心臓における一種の電線のような役割を担っており、これらは総称して刺激伝導系と呼ばれます。
＜心臓の刺激電動系＞
心臓再同期療法（CRT）機器とは心臓の収縮機能に問題があり、さらにこの治療を受けるための基準を満たしていれば、心臓再同期療法（CRT）用の機器を使用できる可能性があります。心臓再同期療法（CRT）用の医療機器は、微弱な電気刺激を心臓の左右両方の心室に送り、心室全体を同期させて収縮を促します。これによって心機能が改善し、血液と酸素が体に送り出されます。心臓のポンプ機能を調節し、血液の拍出を改善します。また、心拍が遅すぎる場合には正常な値に近づけるように促します。この治療により心不全の予防や改善、生命予後の改善、生活の質(QOL)の改善を目的としており、7割くらいの方で心機能の改善がみられます。
◆ICD：植込型除細動器
心機能が高度に低下した患者さんは、心室性不整脈を併せ持っていることが多く、また致死的な心室性不整脈が出現することがあります。植込み型除細動器 (ICD= Implantable Cardioverter Defibrilator) は、突然死をもたらす重症の不整脈を治療するための体内植込型治療装置です。不整脈を予防するものではありませんが、自動的に不整脈を監視しすばやく発作に反応して治療を行い不整脈発作による突然死を防ぎます。
◆CRTD：両心室ペーシング機能付埋込型除細動器
2006年8月より本邦でも両者の機能を持ち併せた両心室ペーシング機能付埋込型除細動器 （CRTD）の使用が可能となりました。本体は、数センチ大で（重さ約75ｇ）電池とマイクロコンピューターが搭載されたチタンでできています。それにつながるリード線が血管（静脈）を通って心臓内にその先端が置かれ、心臓が発する電気情報を絶え間なく本体に送り、致死的不整脈の発作が起きたときには、本体からの電気刺激を心臓内に伝え治療を行います。そして正常な拍動を取り戻させる働きをします。
あああ＜植え込み術のイメージ＞ ＜両室ペーシング機能付き植込型除細動器＞
下肢閉塞性動脈硬化症
◆経皮的末梢血管インターベーション(Percutaneous Peripheral Intervention; PPI)
動脈硬化による下肢の血管狭窄・閉塞に対しまして、ステント、バルーンなどで血管の狭窄、閉塞性病変に対して治療を行います。また腎機能障害や2次性高血圧の原因となる腎動脈狭窄症に対してもカテーテル治療を行っています。
<右浅大腿動脈の閉塞性病変>
治療前 治療後
<クロッサーシステム>
クロッサーシステムは、約 2mm のカテーテルの先端が削岩機のように毎秒何万回も振動することで完全閉塞した固い血管にガイドワイヤーを通過させるデバイスです。下図の様に硬い 閉塞部位をクロッサーの振動で通過させます。高度石灰化の進んでいる患者さんに対して従来の治療法が困難な場合、この「クロッサーシステム」を 用いることにより治療の選択を拡げ、安全かつ有効性の高い医療を提供できます。
心臓リハビリテーション
当院リハビリ科には約100名のリハビリスタッフが在籍しています。急性心筋梗塞などで心臓の機能が損なわれた患者様も、元気に退院出来る様に心臓リハビリテーションを行っています。